Obrazac 6.

______________________________

(Podnositelj zahtjeva)

_________________________________

(Adresa)

__________________, ____________________

(Mjesto)	(Datum)

________________________________________

(Škola/Ured)

ZAHTJEV ZA UTVRĐIVANJE PSIHOFIZIČKOG STANJA

DJETETA/UČENIKA

Sukladno odredbama Pravilnika o utvrđivanju psihofizičkog stanja djeteta, učenika te sastavu stručnog povjerenstva („Narodne novine“, broj 67/2014.) podnosim zahtjev da se za

_________________________________________

(Ime i prezime djeteta/učenika)

rođen __ dana _____________________________ u __________________________________

utvrdi mogućnost:

prijevremenog upisa u prvi razred osnovne škole

privremenog oslobađanja od upisa u prvi razred osnovne škole

privremenog oslobađanja od već započetog školovanja u _______________________ (Škola)

određivanja primjerenoga programa

ukidanja primjerenoga programa osnovnog ili srednjeg obrazovanja za učenike s teškoćama u razvoju, koji je određen rješenjem (KLASA: ________________, URBROJ:_____________) od ____________________ godine o primjerenom programu obrazovanja za učenike s teškoćama.

Zahtjevu prilažem i presliku sljedeće dokumentacije:

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________

Podnositelj zahtjeva